인공방광수술 대가 이동현 이대목동병원 비뇨의학과 교수

이동현 이대목동병원 비뇨의학과 교수(이대비뇨기병원장)는 오후 5시30분에 인터뷰 장소인 병원장실에 왔다. 약속보다 30분이 늦은 시각이었다. ‘수술이 길어지고 있다’고 미리 양해를 구했던 이 교수는 “오늘 하루 3건의 수술을 했는데, 마지막 40대 환자의 인공방광수술에 1시간이 더 걸렸다”고 설명했다. 이 교수의 경우 인공방광수술에 보통 3시간 정도가 소요되는데, 마지막 수술 환자는 비만해서 수술이 길어졌다는 것이었다. 비만이 있으면 왜 수술 시간이 더 길어질까. 이 교수의 설명은 이랬다.

“인공방광수술은 방광을 완전히 떼낸 후, 소장으로 방광을 새로 만들어 기존 방광을 대체하는 수술이다. 소장은 장간막(위창자관을 배 속 벽에 고정하는 두 겹의 복막)에 달라붙어 있는데, 복부비만이 있으면 장간막이 두껍고 기름이 잔뜩 끼여 있어 잘 당겨지지 않아 애를 먹는다. 예전에는 복부비만 환자는 아예 인공방광수술을 하지 못했지만 이런저런 시도를 한 끝에 요즘은 아주 심한 비만이 아니면 소장을 당겨와 인공방광수술을 할 수 있다.”

이 교수는 지금까지 약 1800례의 인공방광수술을 시행했다. 국내에서 최다(最多)이며 세계에서도 가장 많을 것이라고 이 교수는 말했다. 그는 “국내 인공방광수술 중 절반은 이대비뇨기병원에서 이뤄진다”고 덧붙이기도 했다.

소변 주머니를 없애다

방광에 암이 심해지면 방광을 잘라내는 방광절제술을 시행한다. 방광을 절제하면 소변을 내보낼 경로가 없어지므로 요로(尿路)를 새로 만들어준다. 요로를 만드는 방법은 크게 두 가지다. 전통적인 방법은 회장도관술이다. 소장 아래 부분(회장)을 잘라 콩팥에서 이어지는 요관과 연결한 후, 배꼽 부근에 구멍을 뚫어 요관을 피부 밖으로 노출한다. 이 경우 소변을 모으기 위해 별도의 주머니를 만들어 배 바깥 쪽에 부착한다. 따라서 환자는 해수욕장이나 대중목욕탕에 가기를 피하게 되고 정기적으로 소변 주머니를 비워야 하는 등 불편이 따른다. 인공방광수술은 회장도관술의 불편함을 개선한 수술 방법이다. 몸속 인공 방광에 소변이 저장되었다가 요도를 통해 밖으로 배출되기 때문에 불편함이 거의 없다.

이 교수는 우리나라 인공방광수술의 선구자로 꼽힌다. 1996년 인공방광수술을 처음 시도한 후 꾸준히 수술 건수를 늘리면서 국내 인공방광수술 발전을 주도했다. 

“연세의대 비뇨기과학교실 연구강사 시절에 은사님이 ‘미국에는 인공방광수술을 한다는데 한번 해보라’고 했다. 온갖 문헌을 찾아 분석해 은사님의 환자에게 인공방광수술을 시도해 성공했다. 이후 1997~1998년에 미국 베일러칼리지(Baylor College)와 메이요클리닉(Mayo Clinic)에 연수 가서 방광암과 신장암, 전립선암 수술을 경험했다. 인공방광수술을 해보니 환자들이 참 편하고 좋았다. 처음에는 1년에 10~20례 정도였지만 2010년 이후 이 수술을 많은 사람들에게 알려야겠다고 생각했다.”

2010년만 해도 의사들은 주로 회장도관술을 시행했고, 인공방광수술이 있다는 것을 환자에게 알려주지 않았다고 한다. 이 교수가 언론 인터뷰 등을 통해 인공방광수술의 장점을 적극적으로 홍보한 결과, 인공방광수술이 빠른 속도로 알려졌고 지금은 보편적인 수술이 됐다. 인공방광수술의 정식 이름은 정위신방광술이지만 이 교수가 이해하기 쉽게 인공방광수술로 이름은 바꿨다고 한다. 

방광 절제 후에 인공방광수술을 하는 과정. 

①소장을 40~70㎝ 길이로 절제한다. 

②절제한 소장을 길게 갈라 주머니를 만들고 위쪽을 요관과 연결한다. 

③300바늘 정도 꿰매 인공 방광을 완성한 후 아래쪽 요도와 연결한다. 이미지: 이동현 교수

국내 수술로봇 도입의 길을 열어

인공방광수술을 하기 위해서는 길이 5~6m인 소장 끝부분을 40~70㎝ 길이로 자른다. 절제 길이에 차이가 나는 이유는 소장 직경이 크면 적게 잘라내고 소장 직경이 작으면 많이 잘라내기 때문이다. 잘라낸 소장 한쪽을 활용해 풍선처럼 동그란 모양의 리저버(reservior)를 만들어 소변이 배출되는 요도에 연결하고 반대쪽은 콩팥 쪽 요관과 연결한다. 리저버 용량은 처음엔 250㏄지만, 6개월에서 1년 후면 보통 성인 방광의 용량인 500㏄로 커진다.

“인공방광을 만들기 위해서는 수백 바늘을 촘촘히 꿰매야 한다. 소변이 밖으로 새지 않아야 하기 때문이다. 하루에 3례의 인공방광수술을 할 때도 있는데, 이런 날은 1000번을 꿰맨다. 초기에는 손목이 아파서 냉장된 맥주 캔으로 냉찜질까지 했다. 요즘은 익숙해져서 괜찮다.”

인공방광수술에 로봇수술이 확대되는 추세다. 그러나 이 교수는 개복수술만 고수하고 있다. 그 이유는 수술로봇은 꿰매는 속도가 느려 수술에 더 많은 시간이 소요되기 때문이다. 이 교수가 흥미로운 이야기를 들려줬다. 자신은 로봇수술을 하지 않지만 자신이 로봇수술 라이선스를 받은 국내 1호 의사라는 것이다. 

“의사가 로봇수술을 하려면 다빈치 수술로봇 개발사인 미국 인튜이티브서지컬에 가서 로봇수술 교육을 받고 라이선스를 받아야 했다. 2003년 미국 UCI(캘리포니아 어바인대학)에서 연수 중이었는데, 친한 후배인 예일대 비뇨기과 과장의 권유로 로봇수술 교육을 받아 라이선스를 취득했다.”

이 교수는 여기에 그치지 않고 레이저 의료기기 수입 회사를 운영하던 고교 동기를 인튜이티브서지컬 매니저에게 소개해 수술로봇 수입의 길을 텄다. 

“그때 그 친구와 함께 계산을 해보니, 수술로봇을 최대 11대까지 국내 병원들에 판매할 수 있을 것으로 예상됐다. 실제로는 45대를 판매했다. 이후 모든 국내 판매 시스템을 인튜이티브서지컬에 넘겼지만 이 친구는 로봇 수입 사업에 크게 성공한 것이다.”

이 교수는 당시 친구에게 “우리나라 수술로봇 1호는 이대목동병원에 공급한다”는 약속을 받았지만 이는 이뤄지지 않았다. 병원 측의 동의를 얻지 못했기 때문이었다. 이 교수는 “당시 병원에서는 ‘서울아산병원이나 삼성서울병원도 사지 않는 수술로봇을 우리가 왜 먼저 사나’라며 반대해 성사되지 못했다”며 “결국 세브란스병원에서 수술로봇을 최초로 도입해 세브란스병원이 국내 로봇수술의 메카처럼 되었다”며 아쉬움을 토로했다. 이후 7~8년 후에 이대목동병원에 수술로봇이 도입되었다고 한다.

소장이 방광 기능을 대체

소장과 방광은 각각 소화와 배설을 담당하기 때문에 완전히 다른 신체 기관이다. 그럼에도 소화기관이 어떻게 배설기관을 대체할 수 있을까. 이 의문에 대해 이 교수가 자세히 설명해줬다. 

“방광은 소변을 저장하는 기능과 소변을 짜 밖으로 내보내는 기능을 가지고 있다. 소장에는 이런 기능이 없지만 수술 후 1년만 지나면 환자는 인공방광수술을 한 걸 잊어버릴 정도로 자연스러워진다. 인공 방광은 소변이 마렵다는 것을 기존 방광과는 다른 방식으로 인식한다. 소변이 차면 소장에 음식이 차 있을 때와 같은 불편감을 느낀다. 수술 후에는 요도도 더 민감해져 자연스러운 배뇨를 돕는다.”

이 교수는 자신의 인공방광수술 기술이 외국에 비해 몇 년이 앞서 있다고 했다. 그는 “인공방광수술은 복잡하고 어렵지만 수술을 많이 하다 보니 노하우가 쌓여 수술 시간을 8시간에서 3~4시간으로 절반 이상 줄였다”고 했다. 수술 시간 감소는 합병증 감소로 이어져 “지금은 수술을 실패하는 경우는 전혀 없고 합병증 또한 거의 없다”라고 강조했다. 인공방광수술 초기에는 하복부에서 배꼽 위까지 25~30㎝를 크게 절개했지만 요즘 이 교수는 배꼽 아래 13~15㎝를 절개한다. 또한 대부분의 수술은 수혈 없이 진행한다. 과거에는 많은 양의 수혈을 했지만 요즘은 수술법이 개선되어 10~50㏄의 혈액만 유출되기 때문에 무수혈 수술을 한다는 것이다.

가장 대표적인 인공방광수술 합병증은 수술 후 대사성 산증이다. 소장으로 만든 인공방광은 원래 소장의 습성을 가지고 있기 때문에 요독과 함께 알칼리 성분을 배출해 몸이 산성화되는 것이다.

“이를 대사성 산증이라고 한다. 몸이 산성화되면 식욕이 떨어지고 몸에 힘이 없어 일어날 수 없고 심하면 생명을 잃을 수도 있다. 과거에는 대사성 산증으로 고령의 환자가 사망하기도 했지만, 요즘은 산성을 알칼리화하는 약을 복용하게 하거나 물을 많이 먹게 해서 대사성 산증을 막는다. 이렇게 1년 정도 지나면 정상으로 돌아간다.”

장 폐색 또한 흔한 합병증이다. 소장은 복막에 싸여 있는데, 방광을 제거하면서 아래가 뚫려 빈 공간이 생긴다. 이 빈 공간으로 장이 아래로 쏟아져 인공 방광과 골반 사이에 끼여 폐색이 일어나면 염증이 생길 수 있는 것이다. 이 교수는 “인공방광수술을 하면 대부분의 환자에서 장이 아래로 내려오지만 90%는 한 달 안에 정상으로 돌아온다. 그렇지 않은 경우에 수술을 해 장의 협착된 부위를 잘라낸 후 정상 장끼리 연결해 치료한다”라고 설명했다.

이 교수는 2018년 덴마크 코펜하겐에서 열린 유럽비뇨기과학회에 초청받아 장폐색 합병증을 치료하는 수술법을 시연했다. 그는 아래로 내려온 장을 실크 실로 장막에 불여 고정하는 ‘바울 서스펜션 메서드’ 수술법을 처음 선보여 학회 참석자들의 주목을 받았다. 이 수술법은 유명한 국제 외과 학술지인 ‘인터내셔널 저널 오브 서저리(International Journal of Surgery)’에 게재됐다. 이 교수는 같은 학회에서 항생제를 최소한 양만 사용한 수술 결과를 발표하기도 했다.

“수술 후 항생제를 전혀 사용하지 않아도 된다는 연구 결과를 학회에서 발표해 큰 관심을 모았다. 인공방광수술은 큰 수술이기 때문에 항생제를 융단 폭격을 했다. 그러나 요즘은 항생제를 전혀 쓰지 않는다. 나는 오래전부터 항생제를 거의 쓰지 않았는데 처음엔 불안했지만 수술 케이스가 많아지면서 안 써도 된다는 것을 알게 됐다. 예방적 항생제도 수술 전 딱 하루만 쓴다. 요즘은 전 세계에서 인공방광수술을 할 때 항생제를 많이 쓰지 않는 추세다.”

이 교수는 최근에는 국내 후학 양성과 수술 기술 전파에 열심이다. 특히 2017~2018년 대한종양학회 교육이사 시절에는 이대목동병원에서 학회 회원들을 대상으로 라이브서저리(실시간 수술 중계) 심포지엄을 개최하기도 했다. 

이 교수는 이대목동병원 내에 인공방광센터를 개설했고 이를 성공적으로 운영한 경험을 바탕으로 3년 전 이대비뇨기병원을 설립해 초대 병원장으로 취임했다. 그는 인공방광수술뿐만 아니라 전립선암 수술 대가인 김청수 전 서울아산병원 비뇨기과 교수를 영입해 전립선암 치료 분야도 강화했다.

이대비뇨기병원에서는 레지던트(전공의) 없이 집도의 1명과 전문간호사(PA간호사) 1명이 팀을 이뤄 수술을 진행한다. 이 교수가 이러한 수술 시스템 구축을 주도했다.

“30년 전 미국 메이요클리닉 비뇨기과에서 의사 1명이 수술을 하고 3년 차 간호사 1명, 총 2명이 수술을 보조하는 것을 처음 접했다. 당시 우리나라에서는 4명이 수술을 진행했다. 나는 미국에서 돌아와 우리 병원의 비뇨기과 수술 시스템 개편을 고민하다가, 13년 전부터 레지던트를 두지 않는 시스템으로 개편했다. 대신 수술을 전문적으로 보조하는 전문간호사의 도움을 받아 수준 높은 수술을 시행하고 있다. 이 덕분에 최근 전공의 집단 사직의 영향도 받지 않았다.”

30여년 만에 나온 방광암 신약

2021년 한 해 동안 우리나라에서 5169명에게 방광암이 발생했다. 이는 10년 전인 2011년 3692명에 비해 약 40% 증가한 규모다. 환자 증가 요인의 첫 번째 요인은 인구 고령화라고 학계는 추정한다. 실제로 방광암은 60대 이후 남성에게서 가장 빈번히 발생한다. 이 교수는 “최근 들어 30대 여성 환자가 눈에 띄게 많아져 주목하고 있다”며 “원인은 아직 밝혀지지 않았다”고 했다. 이어 이 교수는 “과거에는 젊은 방광암은 독하다고 했지만 내가 경험해보면 꼭 그렇지만은 않다”고 덧붙였다. 방광암 5년생존율은 2021년 77%로 2010년 77.3%와 비슷하다. 이 교수는 방광암 생존율 개선이 없는 이유로 저조한 신약 개발을 꼽았다. 방광암 치료에는 30~40년간 백금 계열의 화학항암제 시스플라틴이 주로 사용되고 있다는 것이다.

최근 들어 획기적인 방광암 항암제가 개발되어 크게 주목받고 있다. 항체약물접합체(ADC) 신약 파드셉(성분명 엔포투맙베도틴)이다. 이 약물은 전이성 요로상피암 1차 치료에 면역항암제 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)와 병용해 사용할 경우 기존 화학항암제보다 전체 생존기간(31.5개월)과 무진행 생존기간(12.5개월)이 약 2배 연장된다는 연구 결과를 얻었다. ADC는 항체에 약물을 붙여 특정한 세포나 조직에 전달함으로써 치료 효과를 높이는 신기술로 최신 항암제에 많이 적용되고 있다. 이 교수는 “방광암 약물 치료에는 30여년간 백금 기반의 화학항암제가 맹주로 있었지만 파드셉이 이것을 깨뜨렸다”며 “올해부터는 파드셉이 더 많이 사용될 것으로 보인다”고 했다. 이 교수에 따르면 방광암은 뿌리가 얕은 암, 뿌리가 깊은 암으로 크게 분류한다. 뿌리가 얕은 암(보통 1~2기)은 내시경으로 암을 잘라내고, 뿌리가 깊은 암(보통 3기)은 방광을 잘라낸다. 4기는 이미 암 세포가 다른 장기에 전이된 상태이기 때문에 항암제를 사용하면서 경과를 지켜본 후 6개월부터 1년간 전이암 재발이 없을 경우 방광절제수술을 시행한다.

방광암 치료에는 결핵 치료제인 BCG를 사용하기도 한다. BCG는 방광 점막에 결핵을 유발시켜 심한 염증을 일으킨 후 우리 몸의 백혈구가 결핵균뿐만 아니라 암세포도 함께 잡아먹도록 유도하는 것이 기전이다.

방광암 5년생존율을 보면 1~2기는 85.1%이지만 암이 진행되는 3기는 49.3%로 낮아지고 4기는 11.5%로 크게 떨어진다. 조기 발견이 중요한 이유다. 조기 발견을 위해서는 무엇보다 혈뇨를 가볍게 보면 안 된다. 통증이 있는 혈뇨일 경우는 방광염일 가능성이 크지만 통증이 없는 혈뇨일 경우 주의할 필요가 있다. 특히 70대 무통성 혈뇨일 경우에는 경각심을 가져야 한다고 이 교수는 강조했다. 전립선비대증 약을 복용하지만 증상이 개선되지 않을 때도 방광암을 의심해볼 필요가 있다. 방광암을 예방하는 생활 수칙으로 검증된 것은 없다. 이 교수는 “방광암은 직업병이라며 가죽 제조 과정에서 나오는 화학물질 등을 발병 요인으로 의심하지만 나는 아직 이런 환자를 만난 적이 없다. 머리 염색약을 의심하기도 하지만 증거가 없다”라고 말했다.

이 교수에게 “아주 가까운 지인이 방광암에 걸렸지만 자신이 장기 해외 연수 등으로 인해 지인을 직접 진료할 수 없을 경우에 어떤 의사를 추천하겠나”라고 물어봤다. 이 교수는 “우리 병원(이대비뇨기병원)은 나 혼자가 아니라 시스템에 의해서 진료한다”며 “비뇨기과 김명수 교수와 류호영 교수를 추천한다”고 했다. 비뇨기과 학계에서는 고려대 안암병원 강석호 교수, 분당서울대병원 오종진 교수, 국립암센터 서호경 교수 등이 방광암 수술 치료의 실력자로 거명되고 있다. 이 교수는 끝으로 “나는 우리나라 사람들이 방광암에 걸려 방광을 떼낼 경우 100% 인공방광수술을 할 수 있는 의료 환경을 만들고 싶었다”며 “인공방광수술의 선구자로서 인공방광수술을 알리고 확대하는 데에 크게 기여했다는 자부심을 가지고 있다”고 말했다. 

출처 : 주간조선 https://weekly.chosun.com/news/articleView.html?idxno=39486