2023학년도   제 1 학기

장 학 금 명

2023- 1학기 의과대학동창회 장학금

인 적 사 항

소    속

대학         학과(전공)   

학      년

성    명

생 년 월 일

학    번

휴 대 전 화

가

정

형

편

한 국 장 학 재 단 

국가장학금 수혜여부 

( Y / N )

소 득 분 위 

판 정 결 과

분위 

재산세

(토지,주택,

건축물)

미혼

부

원

재산세

합계

원

모

원

기혼

배우자

원

본인

원

월 평균

건강보험료

미혼

부

(직장/지역)

원

월 평균

건강보험료

합계

직장

원

모

(직장/지역)

원

지역

원

본인

(직장/지역)

원

기혼

배우자

(직장/지역)

원

계

원

본인

(직장/지역)

원

가족 특이사항

(해당자에 한함)

기초생활수급자 또는 법정차상위

( Y / N )

전가족

월 수입

원

한부모 가정(사망/이혼)

( Y / N )

장애인 또는 중증환자 있음

( Y / N ) 

기타

(부채금액 등)

원

보호자가 무직 또는 일용직

( Y / N )

붙임  1. 자기소개서 1부.

2. 개인정보 수집 및 활용 동의서 1부.

2023학년도 제1학기 교내(동창회) 장학금을 지급을 받고자 신청합니다.

2023년      월      일               

신청인                    (인) 

신청학기

2023학년도 1학기

장학금명

2023- 1학기 교내장학금

성    명

학    번

학    과

전    공

<자기소개서 작성 방법>

1. 분량 : A4 용지 2매 내외 (※별지 이용 가능)

2. 내용 (※항목별로 소제목을 붙여 작성할 것)

가. 가정환경 및 본인 소개 (학비조달 방법을 구체적으로 기술)

나. 학업계획 및 교내·외 활동 (대학생활 중 학업계획 및 동아리활동, 봉사활동 등)

다. 졸업 후 사회진출 포부, 직업관, 사회/국가에 대한 봉사활동 계획 등

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

장학생 선발 및 장학금 지원 등을 위해, 수집한 개인정보를 제3자(기탁자)에게 제공합니다. 

-  개인정보를 제공받는 자 : 기탁자

-  개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 장학생 선발 및 장학금 지원

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